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  • 요양보험청구심사간호사 최은주 선생님




  • 최은주 
    진료/요양기관에서 환자를 진료/치료하고나서 환자가 부담하게 되는 본인부담금외에 공단에서 부담하는만큼 치료비를 청구하게 되는데 적절한 진료를 했는지 의료보험 적용 규정에 맞는 청구를 하는 보험심사의 한 분야인 요양보험청구심사간호사 최은주 선생님을 소개합니다.


    [프로필]
    - 2001년 경남 거창 도립 전문대 간호학과 졸업
    - 2001년 안양 샘 종합병원 수술실 간호사 근무
    - 2001년 부천 대성 종합병원 수술실 간호사 근무
    - 2004년 부천 다니엘 종합병원 보험심사과 행정팀장 근무
    - 2009년 부천 대성재단 대성요양병원 보험심사과 과장 근무 (현재 재직중)


    현재 근무하는 병원과 부서, 담당 업무를 소개해주세요.

    부천시에서 38년 역사를 가진 대성재단 부설병원으로 운영되는 부천 대성요양병원에서 근무하고 있으며, 현재 120병상 운영으로 전문재활 요양 병원으로 부천시 중심에 위치하여 고령 어르신들에게 최고의 의료서비스와 가족 같은 병원 ,내집같은 병원, 부천지역 1등 요양 병원이 되도록 직원들의 열정이 식지 않는 부천 대성요양 병원 보험 심사과에서 근무하고 있습니다.

    보험심사과 업무 간단히 소개해 드리면 평가표를 통해 환자 일상생활 및 질환 상태를 체크하여 매달 환자별 등급에 적용하여 정액 수가로 환자를 청구하는 업무를 합니다. 차등제 수가 적용을 위해 각 간호 인력 및 의사인력, 필요인력 : 환자수 관리등 병원 등급 관리를 안정화시키며, 요양병원 적정성 평가와 부천지역의 시설 및 의료 서비스가 좋은 병원으로 활성화를 위한 병원에 핵심 부서입니다. 또한 환자 평가표 체크에 정확성 및 등급 적합성을 위해 의사, 간호사 등 교육자 역활도 하는 부서입니다.


    보험심사의 길을 걷게 된 특별한 계기가 있으신가요?

    임상(수술실)에서 3년이 넘다보니 종합병원에서 수술분야가 한정이 있고 수술실 간호사로 전문성은 돋보이지만 그런 반복이 저에게 다른 분야를 볼 수 있는 계기가 되었습니다.

    결혼해서 임신부터 출산 후 전문 직종으로 오래 일할 수 있는 분야, 3교대 근무에 부담이 없는 책상에 앉아 일할 수 있는 간호전문 직종을 찾게 되었습니다. 보험 심사과는 임상에서의 환자 질환별 이해 및 질환에 맞는 처방, 약, 검사의 연관을 잘 알고 시작한다면 어렵지 않은 분야라고 생각합니다

    저도 수술실 간호사 출신이라 수술에 대한 종류, 재료, 마취 등 각 임상에 경험을 바탕으로 시작은 외과 심사부터 시작 하였습니다. 간호사가 행정업무를 시작 한다는 게 쉽지 만은 않지만 한번 그 길에 들어서면 후회가 되지 않은 전문 분야라고 강력히 추천 드릴 수 있습니다 .



    수술실 간호사에서 보험 심사를 하기까지 어떤 노력을 하셨나요?

    저는 보험심사과 업무를 위해 먼저 심사 청구 관련 교육기관에 등록을 하여 4개월 과정을 걸쳐 이론 및 실습 교육 이수하였습니다. 또한 자발적으로 본 병원 보험심사과에 가서 심사청구 배우고 싶다고 자청하여 심사과 야근 할 때 남아서 어떤 일도 하겠다고 하면서 근무 끝나고 남아 외래 심사 출력해 놓은 몇 천 건 이상의 자료 정리도 마다하지 않고, 복사 등 심사과에 필요한 잔 업무부터 직접 바닦부터 배우기 시작했습니다. 그러던 중 원무과로 발령 받아 자동차 보험 담당 및 산재 담당업무를 처음 시작하였으며 행정관리 및 심사 업무로 옮기게 되었습니다.

    간호사로서 행정 부분에 경험 없이 혼자 자동차 보험 환자 상담 및 진단서 관리 /산재 진단 관리 각 회사별 관리 몸소 부딪치며 이론 공부 및 타 병원 관리자들에게 문의하며 행정업무를 배워나갔습니다. 이런 저런 실수도 경험 하며 일을 배우게 되었습니다. 지금은 웃고 이야기 하지만 행정 초보일 때는 산재 관리 심사 하면서 경고도 맞고 이래저래 제 실수로 병원 환자 불편을 겪게 한일도 있었지만, 그때 경험이 저에겐 그 어떤 교과서보다 귀중한 시간들이 되었습니다.


    임상간호사와 비교했을 때 보험심사 간호사의 매력과 장점은?

    수술실 간호사로서 수술에 여러 케이스가 있었지만 종합병원이다 보니 업무의 한계를 점차 느끼게 되었고 반복적인 일들에서 새로움이나 직업에 보람을 찾기는 힘들었던 것 같습니다. 

    병동 환자나 케이스를 보면서 환자가 좋아지고 그 환자가 병을 고치고 나가는 그런 가슴이 따뜻한 널스이기보다 수술실은 정확성, 정직함 그런 점 들이 보다 필요한 부서라 할 수 있습니다. 이에 비해 심사과는 다방면의 환자 케이스에 의료적인 지식이 풍부해지며, 환자들에게 쓰여진 약들의 적정 진료 분석과 올바른 처방, 올바른 환자 진료로 환자와 병원에 수준을 분석하며, 향상시키는 것에 앞장서야하는 부서입니다.

    심사과는 병원의 선두주자로 환자에게 정확한 약과 그 기준에 의거해 과잉진료가 아닌 정확한 진료비를 낼 수 있도록 내부 살림을 하는 부서, 복지부 의료 정책을 바로 받아들여 병원이 달라지게 만드는 변화에 앞장서는 부서, 병원 의료진 및 의료진들에게 교육을 통한 병원에 경영 조정 부서가 될 수 있는 매력적인 부서입니다.

    의료진이 내는 처방 나온 그대로 청구를 하면 그건 전산 프로그램에 맡기면 그만이나 변화를 추구하고 병원의 발전을 일으키는 일은 심사과의 움직임라고 생각합니다. 그래서 심사과는 살림꾼이 되는 주자가 되어 하나라도 여러 가지 동기부여를 만들어 병원에 발전이 될 수 있도록 열정이 식지 않은 부서로 저에게는 매력 만점입니다 


    요양병원에서 보험심사에 필요한 환자평가표는 무엇인가요?

    요양병원 차등제 등급 관리와 환자에 정확한 일상생활에 변화와 환자 상태를 24시간 관찰하는 건 간호사라 생각됩니다. 의료진은 잠깐 와서 전체를 파악하기엔 그 판단이 다소 틀릴 수 있으나 간호사는 교대시간 때마다 달라진 환자를 분석해 평가표에 반영되어 정확하면서 적합한 등급에 맞는 환자를 청구 할 수 있는 전문 인력이 간호사라 생각됩니다. 

    요양 병원에 청구는 정액제 청구라서 환자 평가표에 중요 요소를 체크하는 것이 매우 중요하며, 의무기록의 대조와 똑같은 평가를 판단할 수 있게 하는 것 또한 간호사입니다. 

    그런 전반적인 환자 평가표를 다룰 수 있는 간호사가 청구를 하게 된다면 어떤 실사대비에도 두렵지 않은 병원이 될 것입니다. 일반적인 행정직에서 요양 병원을 청구하는 것에 어려움은 임상을 모르고 환자를 평가 하기란 참 어려운 것 같습니다. 여러 병원들에 환자평가표를 분석해 보면 그곳에 환자 평가표 체크하시는 분이 어느 정도 임상 경력을 지니고 계셨고 또한 환자평가표 이해가 얼마나 되는지 에 따라 환자 등급에 수준이 달라지고 평가표를 다루는 간호사이면서 보험심사까지 하신다면 병원 경영에도 큰 변화가 될 것입니다.



    이 분야에서 간호사가 다른 직종보다 더 환영 받는 이유와 강점은?

    현실적으로 3교대 근무를 하지 않고 정규시간에 근무 할 수 있는 것이 큰 장점이라고 할수 있습니다 또한 병원에 경영 부분에 큰 힘이 되다보니 타 직종 부서보다 급여 및 여러 복지가 좋은 것 같습니다. 간호사 업무 분야에 사무직으로 일할 수 있는 분야가 실질적으로 병원 안에서 많지 않기 때문에 더더욱 결혼한 간호사들의 선호도가 높습니다. 

    의료진보다 보다 나은 지식을 가지면서 검사 유도 및 약 처방에 적합성을 교육하는 질 향상 교육 간호사 대우가 점점 좋아져 종합병원에서는 적정 진료팀으로 구성되어 각 분야 진료과에 맞는 검사 처방을 만들어주는 교육을 하면서 경영에 큰 힘을 주는 직종이기도 합니다.


    앞으로 개인적인 비전이나 꿈이 있으신가요?

    저는 병원에 심사간호사로 성장하게 되면서 매번 느끼는 건 실제적으로 의료에 서비스는 편리함이 기본이라 생각됩니다. 하지만 병원들이 사용하고 있는 여러 OCS 프로그램이 실질적으로는 임상에 근무하는 의료진에게 매우 불편해서 실질적으로 청구나 의무기록 때문에 어쩔 수 없는 사용을 하고 있는 병원들이 많은 것 같습니다. 그래서 저는 조금 발전해서 각 분야 파트에 맞는 간소화 서비스를 통해 의무기록과 각 상병별에 맞는 자동화 프로그램 개발을 하고 싶은 것이 작은 꿈입니다. 

    현재 각 의원, 병원 급들은 프로그램 회사에서 만들어진 프로그램에 병원과 맞지 않는 프로그램을 적응하려고 많은 고생들을 하는 것 같습니다. 언젠가 저는 프로그램을 만들어 각 진료분야에서 전산이 힘들지 않은 프로그램, 의무기록이 힘들지 않은 프로그램, 처방이 힘들지 않고 약을 찾지 않아도 그 상병만 존재 하면 체크 리스트만 해도 되는 그런 간소화 처방 시스템을 만들어 보고 싶습니다.


    동일한 분야에 관심 있는 간호사들에게 한 말씀 부탁 드립니다.

    말이 씨가 된다고 하는 속담..누구나 아시죠!
    저는 심사간호사가 소원이라고 항상 말을 달고 살았답니다 ....
    그래서 물론 공부도 많이 했고 뭐든 준비된 자에게 기회는 주어진다고 생각합니다.
    시작이 반이고 요즘은 인터넷 강의도 발달되어서 힘들지 않게 교육을 이수 할 수 있고 뭐든지 할 수 있는 세상 입니다.
    두려워 하지 말고 ! 시작하세요! 
    나도 심사간호사 될꺼야 !
    꿈을 가지고 도전하세요!


    Nurscape 편집부(nurscape@nurscape.net)




     
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