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  • 자동차보험 진료수가분쟁심의회 유은옥




  • 유은옥 
    자동차보험 진료수가분쟁심의회는 보험사업자 등(자동차보험회사, 공제조합, 이하 보험회사)과 의료기관(이하 병원) 사이에 교통사고환자의 진료비를 둘러싼 분쟁이 발생되어 심의회에 심사 청구될 경우 그 치료의 적정성에 대하여 자동차보험진료수가에 관한 기준에 의거 심사 • 조정하는 업무를 수행하고 있다.


    자동차보험 진료수가분쟁심의회 유은옥

    <학력 및 경력사항>

    ㆍ1989 고려대학교 간호학과 졸업
    ㆍ1989~1992년 8월 고려대학교 부속 병원 중환자실 근무
    ㆍ1992~1994 의료보험연합회 심사과, 재심사과 근무
    ㆍ1997~1999 대진의료재단 분당제생병원 보험과 근무
    ㆍ1997년 7월 1일 자동차보험진료수가분쟁심의회 심사역 입사
    ㆍ2005년 자동차보험진료수가분쟁심의회 차장 발령


    자동차보험 진료수가분쟁심의회에 대해 소개해주십시오. 



    자동차보험 진료수가분쟁심의회는 자동차 손해배상보장법 제14조 및 동법 시행령 제11조에 의하여 1999년 7월 1일에 설립되었다. 본 기관은 1999년 2월 당시 건설교통부중재로 보험업계와 의료업계가 심의회 설립에 관해 합의를 이루고 자동차 손해배상 보장법을 개정하여 심의회 설립 근거를 마련, 동년 5월에 양업계 회장단에서 심의회 구성, 기능, 업무수행 등 합의안을 도출하고 설립준비위원회를 구성한 후 6월 28일 초대 위원장을 선출로 시작하였다. 보험회사대표 6인, 의료기관 대표 6인, 공익단체 대표 6인으로 총 18인으로 구성된 최고의결기관이 있고, 특별한 안건이 없으면 월1회 개최되어 매달 300~900건 가량의 심사결정을 하고 있다. 심의회는 주로 보험사업자 등(자동차보험회사, 공제조합, 이하 보험회사)과 의료기관(이하 병원) 사이에 교통사고환자의 진료비를 둘러싼 분쟁이 발생되어 심의회에 심사청구 될 경우 그 치료의 적정성에 대하여 자동차보험진료수가에 관한 기준에 의거 심사 • 조정하는 업무를 수행하고 있다. 


    현재하고 계신 업무는 무엇입니까?

    사무국의 심사팀에서 근무하고 있는데 그곳에선 주로 접수된 심사청구사건 당사자의 의견 취합•정리 및 쟁점을 분석하여 해당 환자의 치료과정이나 수술내용, 검사 결과 등을 정리하고, 이것을 각 건마다 의학적 검토를 위해 진료과목별 전문위원회에의 회부하여 관련 내용과 해당 약제 등의 심사기준을 브리핑하게 된다. 이후 각 전문과목별 전문위원회의에서 결정된 내용을 정리하고, 결정에 따라 치료비 조정(삭감)이 되면 치료비를 재계산하며, 심사가 완료된 건들은 매월마다 “심의회”라는 의결회의에 안건으로 상정된다. 심의회가 끝나면 최종 결정된 건들을 재정리하여 병원, 보험회사에 그 내용을 공문으로 통보하고 있다. 또한, 전문위원회에 회부할 필요가 없는 단순•경미한 심사청구사건에 대해선 심사의견의 작성•보고 하여 위원장결재 하에 그 결과를 통보하는 등의 업무를 하고 있다.


    심의회에 입사하게 된 동기가 있다면요?

    분당제생병원 보험과에서 근무하다 우연히 신문에 모집공고를 보았고 개인적인 사정으로 인해 근무가 좀 어려운 환경이었다. 또 건강보험심사업무가 4~5년 되다 보니 업무에 식상함을 느끼기도 하였던 때라 건강보험심사가 아닌 자동차보험이라는 새로운 분야에 도전해 보고 싶었다. 처음 심의회가 설립 당시 입사하였기 때문에 각종 심사 서식, 업무의 구체적 절차도 없었고 관련 전산도 셋팅되지 않은 상태라 고생을 좀 했지만 지금 생각하면 업무를 파악하는데 더 좋은 계기가 되었던 것 같다.


    근무하시면서 장/단점은 무엇이 있을까요? 

    심사업무가 각종 약제의 효능, 적정 용량, 각 질병의 치료과정, 각종 검사의 정상, 비정상 여부등과 같은 의학적인 지식을 기본으로 하여 건강보험의 복잡한 심사기준을 숙지하여야 가능하기 때문에 의료환경 전반적인 것과 관련된 간호사가 이 업무에 가장 적절하다고 생각된다. 하지만 단점으로는 심사결정 통보된 이후 진료비가 조정(삭감)이 되면 의료기관에서 보험회사 입장에 편중되었다는 민원 전화가 폭주하고, 반면에, 진료비가 인정으로 결정되면 보험회사에서 의료기관 주장대로만 결정하였다고 민원 전화가 심하다. 간혹, 치료비가 교통사고와 관련 없는 질병의 치료(기왕증)라고 결정되면 또 해당 환자에게 전화가 오기도 한다. 이런 각종 민원으로 업무의 스트레스가 가중되는 면이 있다.


    현재 하고 계신 업무의 비전/발전방향을 말씀해주세요. 

    심의회뿐 아니라 자동차보험회사에서도 많은 심사간호사가 있다. 이전에는 보험회사에 병원의 치료비 청구가 들어오면 보험회사는 고액 치료비만 심사간호사가 심사하고 소액 건은 보상 담당자들이 심사를 하였지만, 최근 거의 모든 보험회사들이 전체 건을 심사간호사가 심사하도록 하고 있다. 또한 보험회사에서도 치료비 심사를 강화하고 있는 추세로 양적으로나 질적으로 더 많은 성장 가능성을 가지고 있다고 본다.


    동일한 분야에 관심 있는 간호사들을 위해 한 말씀. 

    진료비 심사는 의학적 지식, 치료과정에 대한 이해, 진료기록 분석, 건강보험의 심사기준 등의 통합적으로 이해가 필요한 분야로 다양한 임상경험을 토대로 각종 전산, 통계, 원무 분야까지 연결하여 병원 내 다양한 환경을 접하고 배우는 것이 크게 도움이 되고, 심사과 교육이나, 보험심사간호사회의 소정 교육 및 자격시험을 통해 이 분야에 입문할 수 있고 앞으로 더 많은 발전가능성이 있는 분야라고 생각한다.


    Nurscape 편집부(nurscape@nurscape.net)




     
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